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Les Pieds Musclés Aigrefeuillais

                                                                                                                                          Affiliation FFRP N°09907

17290 Aigrefeuille d’Aunis                                                                          Affiliation Tourisme FFRP N° IM075100382

                 

 

                                                            Bulletin d’adhésion 2019/2020

                                                                        

Nouvel adhérent :                                         

 

Je soussigné(e)

 

Nom : ..........................................................

Prénom : ....................................................

Date de naissance : ...................................

Téléphone domicile: ..................................

Type de licence :   Individuel(le) IRA   

Téléphone portable : ……………………….

Adresse mail : .......................................

               Familiale      FRA.

Adresse : ................................................................................................................................................................

      

                     CP ………………  Ville …………………………………………………………

Personnes rattachées à la licence principale (pour les licences familiales) FRA :  

Nom

Prénom

Date de Naissance

Numéro de Portable

 

 

 

 

 

Demande à adhérer à l'association LES PIEDS MUSCLÉS AIGREFEUILLAIS 

 

Si vous souhaitez prendre l'abonnement du magazine passion rando n'oubliez pas de rajouter à votre licence 6,00€.

 

licence

Assurance 

Cotisation Club

TOTAL

 

Cotisation individuelle IRA

24,40

2,60

8,00

35,00

..........,.... €

Cotisation Familiale   FRA

48,80

5,00

16,00

69.80

..........,.... €

Adhérent licencié  autres associations  

 

 

8.00

8.00

..........,.... €

Abonnement Magazine  Passion- rando

 

 

 

8.00

..........,.... €

                                                                        Total à régler

..........,.... €

 

Joindre obligatoirement ce bulletin complété et votre(vos) CACI* daté de moins d’un an  

*CACI Certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique de la randonnée pédestre (Valable 3 ans).

*Q-S (Questionnaire santé.  

 (Les licenciés d'une autre association n'ont pas à fournir de CACI* ou Q-S* avec leur adhésion simple)
Ainsi que votre chèque (libellé à l’ordre : Les Pieds Musclés Aigrefeuillais) à :

 

                                                                            Mr CHAUVET Lionel

                                                                28 rue de la Fragnée 

                                                               17290 Aigrefeuille d’Aunis 

 

23 Rue des Passereaux 17290 AIGREFEUILLE D’AUNIS

Tel 06 10 12 38 64, E-mail : les.Pieds.muscles.aigrefeuille@gmail.com

 

                                                                                     

               

Les Pieds Musclés Aigrefeuillais

                                                                                                                    Affiliation FFRP N°09907

17290 Aigrefeuille d’Aunis                          Affiliation Tourisme FFRP N° IM075100382

                 

 

 

  A Remplir, daté(e) et signé(e) et le joindre au bulletin d’adhésion.

 

  J'ai noté que le code du sport fait obligation aux associations d'une fédération sportive d'assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents et de délivrer une
licence à tous les membres randonneurs.

 

                                                                                                                                           

    En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m'interdire la randonnée pédestre, notamment en montagne
et m'engage également à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai.

                                                                                                                                                    

    Dans le cadre du droit à l'image, concernant les photos prises au cours des randonnées ou sorties :

                          J’autorise le président :                          

                  Je n'autorise pas le président : (rayer la mention inutile) à diffuser  les photos sur les journaux locaux ou les pages internet de sites de randonnées

OBLIGATOIRE

      Ÿ  Précisez le ou les nom(s) prénom(s) et numéro de téléphone d’une ou des personnes à joindre en cas d’accident

 

 

       NOM ………………………………….. PRENOM ………………………………….. N° Tel …………………………..

 

       NOM ………………………………….. PRENOM ………………………………….. N° Tel …………………………..

 

 

      

      Ÿ. Photocopie de votre carte vitale (en cas d’accident pour faire la déclaration a la fédération ou GROUPAMA)

 

 

                                                                                      Lu(e) et approuvé(e)

                                                 

                                                                                    A ………..............…… le…………………..

                                                                                                           

                                                                                                   Signature(s)

 


23 Rue des Passereaux 17290 AIGREFEUILLE D’AUNIS

Tel 06 10 12 38 64, E-mail : les.Pieds.muscles.aigrefeuille@gmail.com

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                            Bulletin d’adhésion 2019/2020 renouvellement      

 

                                                          Renouvellement d’adhésion :               N° de licence : .......................

Je soussigné(e)

Nom : ..........................................................

Prénom : ....................................................

Date de naissance : ...................................

Téléphone domicile : ..................................

Type de licence :   Individuel(le) IRA    

               Familiale      FRA.

Téléphone portable : ………………………..

Adresse mail : .......................................

Adresse : ................................................................................................................................................................

 

                      CP ………………… Ville ……………………………………………

Personnes rattachées à la licence principale (pour les licences familiales) FRA :

Nom

Prénom

Date de Naissance

Numéro de Portable

 

 

 

 

Demande à adhérer à l'association  LES PIEDS MUSCLÉS AIGREFEUILLAIS

 

Si vous souhaitez prendre l'abonnement du magazine passion rando n'oubliez pas de rajouter à votre licence 6,00€ .

 

Licence

Assurance

Cotisation Club

TOTAL

 

Cotisation individuelle IRA

24,40

2,60

8,00

35,00

..........,.... €

Cotisation Familiale   FRA

48,80

5,00

16,00

69.80

..........,.... €

Adhérent licencié autres associations

 

 

8.00

8.00

..........,.... €

Abonnement Magazine Passion- rando

 

 

 

8.00

..........,.... €

Total à régler

..........,.... €

 

Joindre obligatoirement ce bulletin complété et votre (vos) Q-S* (si votre CACI* a moins de 3 ans)

 Ou de votre(vos) CACI* pour les adhérents inscrit depuis la saison 2015-2016

 (Les licenciés d'une autre association n'ont pas à fournir de Q-S* ou de CACI* avec leur adhésion simple)

*Q-S (Questionnaire santé)

*CACI (Certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique de la randonnée).

Ainsi que votre chèque (libellé à l’ordre : Les Pieds Musclés Aigrefeuillais) à :

 

                                                                            Mr CHAUVET Lionel 

28  Rue de la Fragnée

                                                               17290 Aigrefeuille d’Aunis

 

 

  A Remplir, daté(e) et signé(e) et le joindre au bulletin d’adhésion.

 

  J'ai noté que le code du sport fait obligation aux associations d'une fédération sportive d'assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents et de délivrer une licence à tous les membres randonneurs.

 

                                                                                                                                       

En outre, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m'interdire la randonnée pédestre, notamment en montagne et m'engage également à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai.

                                                                                                                                                   

  Dans le cadre du droit à l'image, concernant les photos prises au cours des randonnées ou sorties :

                  J’autorise le président :                        

                  Je n'autorise pas le président : (rayer la mention inutile)

à diffuser  les photos sur les journaux locaux ou les pages internet de sites de randonnées

OBLIGATOIRE

       Précisez-le ou les nom(s) prénom(s) et numéro de téléphone d’une ou des personne(s) à joindre en cas d’accident

 

 

       NOM ………………………………….. PRENOM ………………………………….. N° Tel …………………………..

 

       NOM ………………………………….. PRENOM ………………………………….. N° Tel …………………………..

 

 

     

      Ÿ. Photocopie de votre carte vitale (en cas d’accident pour faire la déclaration a la fédération ou GROUPAMA)

 

                                                                             Lu(e) et approuvé(e)                                                                                                                                                A ………..............…… Le…………………..

 

 

                                                                                  Signature(s)

                                                                   

 23 Rue des Passereaux 17290 AIGREFEUILLE D’AUNIS

Tel 06 10 12 38 64, E-mail : les.Pieds.muscles.aigrefeuille@gmail.com