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                                                          QUESTIONNAIRE DE SANTE


        

NB : les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

Fournir le Q.S si vous avez répondu NON à toutes les questions et si votre certificat médical a moins de 3 ans :

Pas de certificat

 

 

Renouvellement de licence d’une fédération sportive

 

Questionnaire de santé « QS – SPORT »

 

 

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

 

 

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*

OUI

NON

Durant les 12 derniers mois 

 

 

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

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2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

A ce jour 

 

 

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?

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8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

 

 

 

 

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

 

 

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. 

 

 


Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

SI VOUS AVEZ RÉPONDU OUI À UNE OU PLUSIEURS QUESTIONS :

Certificat médical à fournir.

Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.